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2023年2月，市场监管局公布广州海珠区2022.4.11一般其他伤害事故的行政处罚，对迅达（中国）电梯广州分公司，处罚34万。
去年本平台及时跟进报道：迅达（中国）电梯：22岁实习生维保工被挤压身亡！令人痛心！
再来看一下事故报告，引以为戒！
广州市海珠区“4·1”一般其他伤害
事故调查报告
2022年4月11日12 时许，广州市海珠区琶洲街保利天幕广场(又称保利发展广场)发生一起其他伤害事故，造成1人死亡、直接经济损失约 131 万元。
事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，经海珠区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区市场监管局、区住建局、区公安分局、区纪委监委、区人社局、区总工会以及琶洲街道办事处等有关人员组成，并邀请区检察院、广州市天河区人民政府派人参加的海珠区人民政府“4·11”一般其他伤害事故调查组(以下简称:事故调查组)，开展事故调查处理工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证、对事故当事人问询取证和有关原始资料的调查分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议,分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。经调查认定，广州市海珠区“4·11”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
2022年4月11日8时50分，广州市海珠区琶洲街保利天幕广场(以下简称:保利天幕广场)自编G5电梯发生故障，有人员被困，广州保利商业物业发展有限公司(保利天幕微场物业管理单位，以下简称:保利物业公司)电梯安全管理员黄某文通知迅达(中国)电梯有限公司广州分公司(保利天幕广场电梯维保单位，以下简称:迅达广州公司)电梯维保组长张某安排人员救援。9 时许，迅达广州公司维修人员张某、张某扬到达保利天幕广场 58 层，与保利物业公司电梯维保技术员黎某辉一同将被困人员救出。维修人员进入G5电梯底坑检查后发现，该电梯补偿绳固定装置被触发导致电梯无法正常运行。随后维修人员将固定装置复位，电梯恢复正常运行。为避免相邻的自编 G3、G4电梯发生类似故障，维修人员对 G3、G4 电梯进行了检查和调整。
11 时 09 分，维修人员进入G4 电梯井道，检查发现 G4 电梯井道和底坑照明装置无法正常开启。因现场无维修工具且时间临近中午下班高峰，张某、张某扬判断电梯井道及底坑照明装置缺失不影响电梯正常运行，便暂停 G4 电梯维修作业，恢复电梯正常运行。
11时20分，维修人员结束维保作业，G3、G4、G5 电梯恢复正常运行。随后黎某辉离开现场，张某、张某扬返回负一层休息室。
11时 30分，张某扬发现其手机遗失，告知张某可能遗留在33 楼电梯底坑，随后独自上楼找手机。
11 时 34 分，张某扬乘电梯到达 35 层取电梯护栏。
11 时 37 分，张某扬乘电梯到达 33 层放置护栏后，进入G3电梯底坑(见图 1、图2)。
11 时 38 分，张某扬离开 G3电梯底坑并将护栏放置于G4电梯层门外侧。
11 时 39 分，G4 电梯到达 33 层平层位置，张某扬通过轿厢操纵箱将电梯向上召唤(见图3)。
11 时40 分，张某扬打开电梯层门，摆放护栏后进入G4 电梯底坑(见图4)。
图1 张某扬取护栏到达 33 楼视频画面
图2 张某扬进入G3底坑视频画面
图3 张某扬操作 G4 电梯视频画面
图4 张某扬进入G4底坑视频画面
12 时许，张某发现张某扬一直未回到休息室，便前往 33 层寻找，抵达后发现 G4 电梯门口放置有围栏，但电梯门不断开合，无法正常恢复到位。12 时 10 分，因无法操纵电梯向上运行进入G4 电梯井道，张某进入相邻 G3电梯井道查看，发现张某扬被挤压在电梯轿厢和井道壁间(见图 5)。张某立即拨打 119、120，经医护人员到场后确认张某扬已无生命体征，宣告死亡。
图5 事发位置示意图
(二)事故应急处置和救援情况
1.应急救援处置情况
事故发生后，张某马上拨打 119、120。区消防救援大队、区公安分局、区市场监管局、区应急管理局等部门和琶洲街道办事处接报后迅速到达事发现场，并依职责开展应急处置工作。
(三)事故人员伤亡及经济损失情况
1.伤亡人员情况
张某扬，男，22 岁广东清远人，持有《特种设备作业人员证》，迅达广州公司维保实习生，由迅达广州公司安排至保利天幕广场参与实习，并签订《实习安全协议》，在事故中死亡。
2.事故经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)等规定，经迅达广州公司统计、属地街道核定，事故直接经济损失约131万元。
二、事故基本情况
(一)广场基本情况
保利天幕广场由保利房地产(集团)股份有限公司开发建设，并委托保利物业公司提供前期物业管理服务。保利物业公司与迅达广州公司签订《迅达(中国)电梯/自动扶梯维保合同》，约定由迅达广州公司对海珠区琶洲保利天幕广场的 39 台相关电梯(含事故 G4 电梯)及扶梯设备提供维保服务。
(二)相关单位情况
1.广州保利商业物业发展有限公司
法定代表人:邹福顺
类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)
地址:广州市海珠区阅江中路688号601房(自编之二)
经营范围:房地产中介服务;酒店管理;物业管理等
2.迅达(中国)电梯有限公司广州分公司
负责人:陈锐
类型:分公司
地址:广州市天河区珠江西路 8号 8层 01-02 单元
经营范围:电梯安装工程服务
(三)事故设备基本情况
事故电梯(自编 G4 梯)为迅达(中国)电梯有限公司生产的曳引驱动乘客客梯，型号:S7000，额定速度 4.0m/s，额定载荷:1600kg，出厂编号:S7500509，生产日期:2016年6月27日。广州特种机电设备检测研究院于2016年6月对事故电梯（编号:S7500509)进行检测，检测结论为合格，下次检测日期为2022年6月。特种设备使用登记证编号:梯粤 A500088859，年检有效期至2022年6月。
(四)安全监管情况
1.区市场监管局
区市场监管部门对辖区内电梯生产单位以及电梯维保业务单位监督管理实施情况如下:
(1)要求辖区内电梯生产单位每季度上报基本资源条件自查情况，督促生产单位自查其许可条件是否持续满足要求。
(2)每年开展辖区内电梯生产单位监督抽查，重点检查电梯生产单位是否配备与生产相适应的专业技术人员、设备和工作场所等，确保生产单位其许可条件持续满足要求。2019 年以来，共抽查电梯生产单位 16 家,发现的问题均已全部督促整改完毕。
(3)每年组织辖区内电梯生产单位和电梯维保业务单位召开电梯维保工作会议，分析辖区电梯维保工作存在的问题，部署电梯维保工作。
(4)定期开展电梯监督检验抽查工作，选取辖区部分电梯进行监督检验，重点检查电梯安全状况和电梯维护保养情况，加强对电梯使用单位和电梯生产单位(维保单位)的监督管理，近3年共查处电梯生产单位案件合计 18 宗。
(5)开展落实企业特种设备安全主体责任专项整治三年行动，组织辖区内电梯生产单位、气站、大型游乐设施使用单位等重点企业召开动员部署会议,督促特种设备企业严格落实企业安全生产主体责任。
2.区住建局
区住建局已组织琶洲街辖内物业服务企业召开安全生产会议，定期通过物业小区工作群发布安全生产工作信息，并通过现场检查、抽查、夜巡等方式对物业小区安全生产工作进行督导检查，发现问题均已督促整改。
3.琶洲街道办事处
琶洲街道办事处已召开月度安全形势分析会4次,季度安全生产工作会议 2 次，共签订安全生产、消防安全责任状 708 份，累计巡查企业 742 家，开出现场检查记录 704 份、限期整改告知函 660 份，累计对保利天幕广场开展6次安全生产及消防安全检查，对检查发现的问题均已督促整改。
三、现场勘查及技术分析情况
2022年4月11日，事故调查组委托专家对广州市海珠区“4·11”一般其他伤害事故进行技术分析，专家组勘查了事故现场、调取了事故相关单位资料、查阅了事故调查组调查资料，于4月 24日提交了《技术分析报告》。
(一)现场勘查情况
一是从相邻井道观察涉事 G4 电梯，发现电梯轿厢地坎与层门地坎位于同一垂直高度，电梯停靠在下端站(33层)，处于平层状态;二是经现场勘查，电梯下端站层门地坎右侧发生形变；三是经现场测量,涉事电梯层门地坎与井道壁水平距离为142mm，因电梯轿厢地坎在事故中受力以及在救援过程中导靴与安全钳被拆除的影响，事发时电梯轿厢地坎与井道壁水平距离无法还原，结合涉事电梯监督检验报告数据，电梯轿厢地坎与层门地坎的间隙为 31mm，可以判断该电梯轿厢地坎与井道壁水平距离约173mm;四是现场勘查底坑急停装置，发现底坑上、下急停装置均未动作。因现场救援及取证过程均未触发急停装置，改变其动作状态，所以判断该电梯在事故发生时，底坑上、下急停装置未经动作;五是现场勘查电梯机房情况，电梯处于断电状态、运行模式为检修模式。经维保人员介绍，因救援需要，维保人员将主开关断开，电梯置于检修模式，结合维保人员笔录信息、设备故障信息以及视频监控信息，事发时电梯门反复一开一关，可以确认电梯在事发时处于正常运行模式;六是电梯服务层站为 27 层15 站，停靠层站为 33层、46至59层，33层至46层之间设有电梯井道安全门，电梯在 33 层至 46 层间未设置停靠层站;七是通过对相邻的同规格同型号G3电梯进行事故模拟试验，将电梯检修运行至 33 层至46 层之间,随后又将电梯转换至正常运行模式，模拟电梯在紧急停止装置复位后的电梯状态。可以观察到电梯已正常运行速度(4m/s)下行至33层，根据试验，电梯在两个服务层站中间位置时，如果电梯恢复正常运行状态(如安全回路、门锁回路重新联通),电梯将以正常运行速度下行至下端站。
(二)事故原因分析
结合笔录、视频信息、现场勘查及模拟试验结果，综合判断事故发生原因如下:事发当日，张某扬在未佩戴安全帽的情况下，独自进入电梯底坑寻找丢失的手机。张某扬在下端站层门未开启、底坑急停装置未动作的情况下离开底坑，电梯启动以正常运行速度下行至下端站平层，造成事故。
四、事故直接原因
违反安全管理规定。迅达广州公司维保实习生张某扬违反安全操作规程，进入底坑过程中未穿戴个人防护装备(安全帽)、未使用门阻止器确保层门保持开启，离开底坑时，未动作底坑急停装置，导致电梯在其离开底坑过程中启动下行，致使事故发生。
五、事故相关单位和人员调查情况
(一)广州保利商业物业发展有限公司，已建立安全生产管理体系，成立安全管理机构，配备安全管理人员;已制定安全管理制度及安全操作规程;已对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底;已开展日常安全巡查和隐患排查治理工作，并记录归档;已制定实施本单位事故应急救援预案。
(二)迅达(中国)电梯有限公司广州分公司
1.教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款的规定，未保证维修作业人员张某、张某扬熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
2.违反安全操作规程,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、《特种设备作业人员监督管理办法》第二十条第一款第四项、《广州保利商业物业发展有限公司电梯设备维护保养指引》第 3.2.2.1 条和《现场安全速查手册》第1.2条、第 4.3.3条、第 4.3.7 条的规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致维修作业人员张某、张某扬在电梯井道作业过程中未穿戴个人防护装备，未向保利物业公司报备张某扬返回电梯井道情况，张某扬进入电梯井道未使用门阻止器，离开底坑时未动作底坑急停装置。
(三)陈某，迅达广州公司负责人，安全生产第一责任人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，未督促实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
(四)张某，迅达广州公司保利天幕广场维保组长，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项、第五十七条和《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条的规定，进入电梯井道作业过程中未穿戴个人防护装备(安全帽)，未能及时发现制止张某扬违章操作行为，及时消除事故隐患。
(五)张某扬，迅达广州公司维保实习生，进入电梯井道过程中未穿戴个人防护装备(安全帽)，未使用门阻止器确保层门保持开启，离开底坑时未动作底坑急停装置，导致事故发生。
六、对事故有关单位及对责任人的处理建议
(一)迅达(中国)电梯有限公司广州分公司，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
(二)陈某，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法对其给予行政处罚。
(三)张某，未履行岗位职责，建议由市场监管部门依据相关法律规定予以处理。
(四)张某扬，对事故的发生负有直接责任。鉴于张某扬在事故中死亡，建议不再追究相关责任。
七、事故防范措施建议
为认真吸取该次事故的教训，举一反三，及时采取措施，堵塞漏洞，防止类似事故发生，各有关部门应严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，切实加强本行业领域的安全监管，进一步落实安全生产“一线三排”工作机制和企业安全生产主体责任。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见:
(一)落实企业安全生产主体责任
迅达(中国)电梯有限公司广州分公司，一是要全面落实企并消除事故隐患;二是要针对存在问题开展自查自纠，全面深入开展风险隐患排查治理，严格落实各项风险管控措施;三是要吸取事故教训,通过开展再教育、再培训提高每一位作业人员安全意识，坚决杜绝违规作业情况再次发生。广州保利商业物业发展有限公司要进一步完善电梯日常巡查、隐患排查制度，强化对电梯维保单位及维保作业人员的监督和管控，加强动态安全管理，深入开展安全管理人员培训教育，提高全员安全生产意识，确保电梯安全平稳运行。
(二)深刻吸取事故教训，防范化解安全风险。
区市场监管局要结合调查发现的问题,继续加强对辖内电梯维保单位的安全知识宣传及教育培训，督促企业落实安全生产主体责任，落实各项标准制度，提高从业人员安全意识、风险辨识意识和隐患整治能力，有效预防和遏制事故的发生。区住建局要组织辖内物业管理单位开展警示教育，吸取本次事故教训，督促物业管理单位查找管理上的不足，防范事故发生。琶洲街道办事处应吸取事故教训，加强属地安全监管工作，配合区市场监管局、区住建局开展事故警示教育，防止同类事故再次发生。
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