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鸳鸯街道北大资源兰亭序11栋2单元1-2
“9·15”机械伤害事故调查结案公示
2022年9月15日，鸳鸯街道北大资源兰亭序11栋2单元1-2号房屋在电梯维保作业过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等规定，两江新区管委会成立了由应急局牵头，市场监管局、总工会、公安分局、鸳鸯街道为成员的鸳鸯街道北大资源兰亭序11栋2单元1-2“9·15”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请纪工委监察室、检察室派员参加事故调查工作。
目前，该起生产安全事故已经重庆两江新区管理委员会批复结案。现向社会公示：
一、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生直接原因
现场维保作业人员违章作业，进入轿顶检修前，未将电梯运行模式转换为检修状态，未启用上机械阻止装置，导致电梯正常运行至井道顶部，维保作业人员被轿顶与井道顶部挤压致死是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
间接原因为通力重庆分公司主体责任落实不到位，主要表现为：
一是安全教育培训不到位。通力重庆分公司虽然针对家用电梯维保作业对作业人员进行了安全教育培训和技术交底，但未对维保作业人员是否掌握家用电梯维保流程进行实操验证。
二是安全生产制度落实不到位。未督促维保作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
三是隐患排查治理不到位。未认真落实隐患排查治理制度，未排查并消除家用电梯维保过程中维保作业人员未开启检修档、未启用上机械阻止装置的安全隐患。
（三）事故性质
事发电梯为单一家庭使用的电梯，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，结合《特种设备目录》的规定，单一家庭使用的电梯不在特种设备目录范围，故家用电梯不属于特种设备。鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起作业人员违章作业、电梯维保单位安全教育培训不到位、安全生产制度落实不到位、隐患排查治理不到位导致的一般生产安全责任事故。
二、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）杨某，通力电梯有限公司重庆分公司的电梯维保作业技术工人，在北大资源兰亭序11栋2单元1-2房屋家用电梯维保作业中违章作业，进入轿顶检修前，未将电梯运行模式转换为检修状态，未启用上机械阻止装置，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于杨建已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）魏某，通力电梯有限公司重庆分公司负责人，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除北大资源兰亭序11栋2单元1-2房屋家用电梯维保作业过程中的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急管理局对其作出上一年年收入40%罚款的行政处罚。
（三）通力电梯有限公司重庆分公司，在北大资源兰亭序11栋2单元1-2房屋家用电梯维保作业过程中，安全教育培训不到位，未对维保作业人员是否掌握家用电梯维保流程进行实操验证；安全生产制度落实不到位，未督促维保作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；隐患排查治理不到位，未认真落实隐患排查治理制度，未排查并消除家用电梯维保过程中维保作业人员未开启检修档、未启用上机械阻止装置的安全隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，鉴于事故发生后，通力电梯有限公司重庆分公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响，并积极与业主对接承担业主的相应损失，减轻事故危害后果，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，结合《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》第七条第一项、第十条第二项的规定，建议由应急管理局对其作出罚款人民币40万元的行政处罚。
重庆两江新区应急管理局
2023年1月4日
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